GİRİŞ: İşkencenin önlenmesine yönelik uluslararası sözleşmelerin ve denetim mekanizmalarının varlığına karşın, Uluslararası Af Örgütü’nün 1994 raporuna göre, 1993 yılında dünyada yüzden fazla ülkede tutuklulara sistematik işkence ya da kötü muamele uygulanmış; 151 ülkeye düşünce suçlularının serbest bırakılması, işkence, kayıp, siyasi öldürme olguları ve öbür insan hakları ihlallerine son verilmesi için çağrıda bulunulmuştur. Bu tür önlemlerin işkenceyi engelleyici işlevi ne yazık ki henüz sınırlı kalmaktadır. Bu koşullarda, organize şiddet sonucunda oluşan tıbbi ve psikolojik sorunların tedavisi, hem maruz kalan bireylerde kalıcı hasarın önlenmesi hem de bu sorunun varlığının açığa çıkarılarak toplumun ve çeşitli meslek gruplarının duyarlılığının arttırılması açısından birincil önem kazanmaktadır.

Son yirmi yılda sağlık hizmetleriyle ilişkili mesleklerde çalışanlar arasında, işkencenin bulguları ve tedavisine yönelik ilgide artış ve buna bağlı olarak işkence konusundaki bilimsel verilerde hızlı bir birikim gözlenmiştir. Bunun bir nedeni, son yıllarda insan haklarına ilişkin sorunların daha fazla gündemde olması, bir başkası ise işkence uygulanan ülkelerden Batı’ya gelen çok sayıda mültecinin, Batı’daki sağlık çalışanlarının dikkatini, organize şiddetle ilgili sağlık sorunlarına yönlendirmiş olmasıdır. Ancak işkencenin tüm çabalara karşın süregelen yaygınlığı ve yol açtığı hasarın boyutları gözönünde bulundurulduğunda, hem varolan bilgi birikimi hem de tedaviye yönelik çalışma yapan kurum ya da kişilerin miktarı yetersiz kalmaktadır.

İşkence, maruz kalan kişiyi hem fiziksel hem de psikososyal yönlerden etkiler. İşkencenin yol açtığı hasarı inceleyen ilk çalışmalar, Uluslararası Af Örgütü çerçevesinde etkinlik gösteren tıbbi çalışma gruplarının başlattığı, daha çok betimleyici nitelikteki araştırmalardır. Tıp camiasında işkence olayına karşı duyarlılığın bir ölçüde artmasında önemli katkıları olan ve işkence sonrası görülebilecek tıbbi/psikolojik tabloların ilk tanımlarının yapıldığı bu çalışmalar çeşitli yayınlarda yer almıştır.

İşkenceyle ilişkili psikolojik sorunlar kuşkusuz karmaşıktır ve maruz kalan kişinin uzun erimli psikolojik durumunda, işkence olgusunu çerçeveleyen koşullarla doğrudan ilişkili, işkence/tutukluluk deneyiminden bağımsız ya da bunların ikincil sonuçları olan etmenler rol oynamaktadır. Bazı araştırmacılar, özgül bir “işkence sendromu” tanımlamaya çalışmışlar, ancak teorik bir çerçeveden yoksun olmaları nedeniyle eleştirilen bu girişimler, yaygın kabul görmemiştir, işkence sonrasında ortaya çıkabilen psikolojik sorunlar arasında bellek ve konsantrasyon bozukluğu, anksiyete, depresyon, duyarsızlaşma, zorlayıcı düşünceler, apati, sosyal ilişkilerden kaçınma, başağrısı, uyku bozuklukları ve cinsel işlev bozuklukları sayılabilir.

Bu sorunların, kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterebilmesine karşın, en sık olarak depresyonla ve anksiyete ile ilişkili semptomlara rastlanmaktadır. Bu nedenle işkence vakaları çok zaman, Akıl Hastalıklarının Tanısal ve istatistiksel El Kitabı, Üçüncü Baskı’da (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition: DSM-III) anksiyete bozuklukları başlığı altında yer alan bir tanı kategorisi olan “post-travmatik stres bozukluğu (PTSB)” (posttraumatic stress disorder) çerçevesinde tartışılmaktadır. Bir travma türü olarak işkence bu bozukluğa yol açabileceği varsayılan etyolojik etmenlerden sadece biridir.

İşkenceye maruz kalan kişilere sık konulan bir tanı olmasına karşın PTSB, hem bir tanı kategorisi hem de öbür travmalar içinde işkenceye özgül sorunları tanımlamada kullanılması açısından tartışmalı bir konu olmayı sürdürmektedir. Bir tanı kategorisi olarak PTSB, belirleyici ölçütlerinden biri olan “önemli derecede sıkıntıya yol açan bir travmaya maruz kalmış olma” kavramının tanımı için evrensel bir standardın bulunmaması; bu tanı kategorisine ilişkin ölçütlerin çok sık değiştirilmesi; bir akıl hastalığı olarak sınıflandırılan anksiyete bozukluklarının alt kategorisi olarak ele alınmasının taksonomik açıdan uygunsuz oluşu ve travmayla ilişkili, öne sürülen ya da kabul edilmiş başka bozuklukları kapsamaması açısından eleştirilmiştir. PTSB ile ilişkili tartışmanın bir başka yönü, bu tanının işkenceye maruz kalan kişilere uyarlanabilirliği ile ilgilidir. Bu tanı kategorisinin, politik nedene bağlı işkenceye maruz kalanlarda olduğu gibi, uzun süreli, yineleyen travmanın yol açtığı psikolojik sorunları yansıtmada yeterli olmadığı öne sürülmüştür. Bir başka görüş ise, insanlar tarafından kasıtlı olarak uygulanması nedeniyle, işkencenin, özgül bir travma türü olmasıdır. Bu tartışmalara karşın, PTSB tanı kategorisinin geçerliliği, çeşitli çalışmalarla ve sempatik sinir sistemi uyarılması, hipotalamik-hipofizer-adreno-kortikal eksen, endojen opioid sistem ve uyku çevrimi değişiklikleriyle ilişkili olduğunu ortaya koyan biyolojik araştırmalarla doğrulanmıştır.

Burada, hem işkence sonrası ortaya çıkan sorunların tanımının hem de bunlara yönelik tedaviye ilişkin görüşlerin, büyük ölçüde başka travma tipleri üzerinde yapılmış çalışmalara dayandığı kaydedilmelidir. Bunun başlıca nedeni, işkencenin politik açıdan duyarlı bir konu oluşu, bugüne kadar yapılmış çalışmaların çoğunluğunun mülteci gruplarıyla ilişkili olup elde edilen sonuçlarda işkencenin doğrudan etkileriyle mülteci olma konumunun getirdiği sorunların ayırt edilememesi, bazı araştırmacıların söz konusu hastalara katı bir bilimsel yaklaşımın uygulanmasına ilişkin tedirginlikleri gibi etmenlere bağlı olarak bu konuda az sayıda ampirik bilginin toplanmış olmasıdır. Bu durumda, işkenceye bağlı psikolojik sorunların ele alınmasında yararlanılan tedavilerin çoğu, genel olarak PTSB üzerinde yapılmış çalışmalara dayanılarak önerilmektedir. PTSB’na ilişkin tedavi çalışmalarının büyük bir bölümünde, savaş travmasıyla ilişkili vakalar ele alınmaktadır. İşkence deneyimi ile savaş travması, PTSB nedenleri arasında yer alan öbür etmenler içinde birbirine çok benzer özellikler taşıdıklarından, savaş PTSB’na ilişkin çalışmalardan işkence vakalarına kestirme yapılması aykırı görünmemektedir. Bu yazıda da, özgül olarak işkenceyle ilgili çalışmalar ve görüşlerin yanısıra, genelde PTSB’na ilişkin araştırmalardan ve tedavi stratejilerinden söz edilmektedir.

Travmaya maruz kalmış kişilerde görülen psikolojik sorunların giderilmesine yardımcı olmak amacıyla çeşitli tedavi yöntemleri uygulanmıştır; ancak bu yöntemlerin aynı tedavi etkisine sahip olmadıkları açıktır. Eldeki verilere dayanarak, belirli bir yöntemin göreceli etkililiği hakkında bir yargıda bulunmak zordur; ayrıca işkence sonrası görülen psikolojik bozuklukların “doğal öyküsü” henüz tanımlanmamıştır. Bu vakalar için en uygun tedavi yaklaşımına ilişkin arayış hala sürmektedir. Bu durumda, günümüzde, işkenceye maruz kalmış kişilerde ortaya çıkan psikolojik sorunlara yönelik tedaviler, genellikle terapistin kuramsal eğitimine ve kişisel yönelimine bağlı olarak değişmektedir. Ancak birçok yazar tarafından önerilen, her hasta için, vakanın niteliğine ve koşullara bağlı olarak esneklik gösterebilen, çeşitli bakış açılarının kullanılabildiği çok disiplinli bir tedavi yaklaşımının tasarlanmasıdır. Bu yazıda, işkencenin psikolojik sonuçlarının tedavisinde güncel yaklaşımlar kısaca özetlenmektedir.

İşkenceye maruz kalmış bir kişi psikolojik yardım için başvurduğunda, genel ilke olarak, kapsamlı bir ilk görüşme ve değerlendirme yapıldıktan sonra, tedavi hedefleri ve kullanılacak yöntemler belirlenir. Koşullara göre, uzun erimli bir tedavi ile kişilikte köklü değişimlerin uyarılması ya da varolan semptomlar hızla giderilerek travma öncesi işlev düzeyine yeniden erişilmesi amaçlanarak kullanılacak psikoterapi yöntemi belirlenir. Günümüzde, başka travmalara bağlı sorunlarda olduğu gibi, işkenceden kaynaklanan psikolojik bozuklukların tedavisinde uygulanan başlıca yaklaşımlar, ilaç tedavisi; davranışsal, bilişsel ya da psiko-dinamik yöntemlerin kullanıldığı bireysel psikoterapiler ve aile tedavisini de içeren çeşitli grup tedavisi yöntemleridir. Bu temel yaklaşımların yanısıra, bazı rehabilitasyon merkezlerinde geliştirilmiş olan özgül tedavi düzenlemelerinden de yararlanılmaktadır.

İşkence vakalarına yaklaşımda ilaç tedavisi uygulanması, bu yazının sınırları dışında kalmaktadır. Ancak burada travmaya bağlı stres bozukluklarının tanı ve tedavisinde biyolojik yaklaşımların, hem klinik uygulamada hem de araştırma alanında giderek daha çok ilgi çektiğini belirtmek gerekir. Bugünkü anlayışa göre, travmadan sonra görülen psikolojik bozukluklarda psikoterapi, tedavinin temel direğini oluşturmaya devam etmekte, ilaç tedavisi ise psikoterapiye yardımcı uygulamalar arasında en yararlı olanların başında yer almaktadır; ancak bu alanda yapılan çalışmalar, biyolojik bir yaklaşımın, psikolojik tanı ve tedavi tekniklerine katkıda bulunacağı izlenimini vermektedir.